Tekrarlayan Spontan Koroner Arter Diseksiyonuna Bağlı İleri Kalp Yetersizliği ve LVAD İmplantasyonu

Spontan koroner arter diseksiyonu (SKAD), belirgin aterosklerotik koroner arter hastalığı bulunmayan kadınlarda akut miyokard infarktüsünün önemli nedenlerinden biridir. İleri kalp yetersizliğine ilerleyerek uzun süreli mekanik dolaşım desteği gerektiren tekrarlayan SKAD ise son derece nadirdir. Mekanik mitral kapak protezi bulunan 45 yaşındaki kadın hasta, sirkumfleks arter (Tip 1) ve birinci obtus marjinal dalı (Tip 2A) tutan çok damarlı SKAD'a bağlı non-ST-segment elevasyonlu miyokard infarktüsü ile başvurdu. Koroner akımın korunmuş olması (TIMI 3) nedeniyle konservatif tedavi tercih edildi. Kontrol koroner anjiyografide OM1 lezyonunda iyileşme, sirkumfleks arterde ise stabil rezidüel diseksiyon izlendi. İki yıl sonra hasta anterior ST-segment elevasyonlu miyokard infarktüsü ile yeniden başvurdu. Koroner anjiyografide sol ön inen arterde ani gelişen tama yakın oklüzyon saptandı. Koroner tromboembolizm başta olmak üzere en olası alternatif tanılar dışlandıktan sonra bu lezyon, tekrarlayan Tip 4 SKAD ile en uyumlu bulgu olarak değerlendirildi. İntrakoroner vazodilatör tedaviye rağmen devam eden iskemi nedeniyle ilaç salınımlı stent implantasyonu ile perkütan koroner girişim uygulanarak TIMI 3 akım yeniden sağlandı. Başarılı revaskülarizasyona ve kılavuz önerilerine uygun optimal medikal tedaviye rağmen ciddi sol ventrikül sistolik disfonksiyonu gelişti. Takip sürecinde primer korunma amacıyla implante edilebilir kardiyoverter-defibrilatör (ICD) implantasyonu yapıldı. Kalp yetersizliği nedeniyle 18 ay boyunca tekrarlayan hastane yatışlarının ardından, kalp nakline köprüleme amacıyla uzun süreli sol ventrikül destek cihazı (LVAD) implante edildi. Bu olgu, konservatif olarak yönetilen SKAD sonrasında anjiyografik iyileşmenin, daha önce etkilenmemiş koroner segmentlerde rekürrens riskini ortadan kaldırmadığını göstermektedir. Ayrıca, miyokard infarktüsünün farklı nedenlerinin ayırıcı tanısında Tip 4 SKAD'ın oluşturduğu tanısal güçlükleri vurgulamakta ve tekrarlayan SKAD'ın nadir de olsa ileri kalp yetersizliğine ilerleyerek uzun süreli mekanik dolaşım desteği gerektirebileceğini ortaya koymaktadır.

Anahtar Kelimeler: Kalp yetersizliği, spontan koroner arter diseksiyonu, sol ventrikül destek cihazı